Brûlures chimiques cutanées et oculaires : mécanismes et prise en charge
Le point de vue du toxicologue

F. Testud

Centre de Toxicovigilance / centre antipoison
Hospices Civils de Lyon, 69424 Lyon cedex 03


Introduction

Les brûlures secondaires à la projection accidentelle sur la peau et/ou dans l'oil d'une substance chimique caustique sont relativement fréquentes, en milieu professionnel surtout mais aussi dans l'environnement domestique. Pour le clinicien brûlologue ou ophtalmologiste, optimiser le traitement des lésions et prévenir les séquelles sont bien sûr les enjeux majeurs. Pour le toxicologue, en particulier à la réponse téléphonique d'urgence d'un centre antipoison, les préoccupations se situent plus en amont ; il s'agit en effet :
- d'évaluer la gravité de la projection, donc d'identifier le potentiel caustique de la (ou des) substance(s) impliquée(s) ;
- d'évaluer le risque d'intoxication systémique ;
- de veiller à la qualité de la prise en charge initiale, ce qui revient à discuter des modalités de la décontamination.

Evaluation de la gravité

Le mécanisme des brûlures chimiques n'est pas univoque [1]. Il existe en effet d'importantes variations dans les modalités d'action cytotoxique des très nombreuses substances responsables, en lien avec leurs propriétés physicochimiques. Ces variations vont se traduire par une présentation clinique et une évolution différentes, par exemple des lésions immédiates ou au contraire retardées. La connaissance de la causticité intrinsèque des substances et la compréhension de leur mode d'action sont la « valeur ajoutée » apportée par le toxicologue. La littérature et l'expérience indiquent que la classification traditionnellement employée en caustiques dits « primaires » versus caustiques « secondaires » reste globalement d'actualité. Pour un agent caustique donné, sa concentration dans la solution est le seul paramètre pertinent pour évaluer son agressivité pour les tissus : la valeur du pH, question posée de manière récurrente au toxicologue, n'a que peu d'intérêt pratique.

Evaluation du risque systémique

Avec certaines substances chimiques, les brûlures peuvent se compliquer d'une intoxication systémique liée à leur diffusion dans l'organisme. Il peut s'agir d'un élément sous forme moléculaire ou ionisée (par exemple acides fluorhydrique et chromique) ou du toxique sous forme inchangée (par exemple phénol et crésols). L'évaluation du risque systémique repose avant tout sur la confrontation du couple concentration / surface contaminée aux données publiées.

Prise en charge

Pour un agent caustique donné, présent sur la peau et/ou dans l'oil à une concentration donnée, la gravité de la brûlure induite est directement liée à la précocité de la décontamination. Le traitement de référence est un lavage abondant et prolongé à l'eau courante froide, sur les lieux mêmes de l'accident, selon la « règle des 10/15 » : eau à 10-15°C, ruisselant à 10-15 cm des lésions pendant 10 à 15 minutes. Des solutions de décontamination dites « neutralisantes », revendiquant une efficacité supérieure, sont proposées aux urgentistes ainsi qu'aux médecins du travail. L'analyse critique des données publiées montre que l'évaluation de l'efficacité de ces solutions est extrêmement limitée et que les preuves cliniques de leur supériorité sont absentes [2].

Conclusion

Pour le toxicologue chargé d'évaluer la gravité potentielle d'une projection d'une substance chimique, les deux paramètres majeurs à prendre en compte restent la causticité intrinsèque du composé impliqué et sa concentration. Associés avec la surface corporelle contaminée, ils permettent également d'évaluer le risque d'intoxication systémique. Concernant la prise en charge d'urgence, il n'y a à ce jour aucun argument pour remplacer le lavage conventionnel à l'eau courante froide par une solution de décontamination.