Prélèvements hépatiques chez le patient intoxiqué :
indications et contre-indications

Philippe Hantson

Département des soins intensifs et Centre de toxicologie clinique. Cliniques St-Luc, Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique
 


Objectif :

Décrire les expériences de prélèvements hépatiques réalisés à partir de donneurs décédés d'intoxications aiguës et discuter les indications et contre-indications de cette procédure.

Discussion :

Face au manque constant de greffons disponibles en vue d'une transplantation hépatique, le recours à des donneurs « marginaux » est actuellement de plus en plus souvent envisagé. Parmi ces donneurs « marginaux », les patients chez lesquels un diagnostic de mort encéphalique est posé dans le décours d'une intoxication aiguë, le plus souvent à visée suicidaire, constituent dans la plupart des centres un groupe très minoritaire. Les données disponibles confirment que ces donneurs représentent probablement moins de 1% de l'ensemble des donneurs. L'écueil cependant à éviter serait de considérer a priori que ces donneurs doivent être récusés d'office. Il existe manifestement des différences d'évaluation selon le degré d'expertise toxicologique de l 'intervenant qui doit se prononcer sur les critères d'acceptabilité du greffon. Il n'existe actuellement comme aide à la prise à la décision qu'un faible nombre de cas publiés dont l'issue a été favorable, ainsi que l'expérience développée par certaines équipes. On peut également craindre que certaines expériences négatives n'aient pas été publiées. D'après les données de la littérature récente, il existe une expérience limitée de prélèvements hépatiques avec un certain nombre de médicaments ou même de substances illicites. Dans tous les cas considérés, aucune complication qui soit directement en rapport avec l'étiologie toxique initiale n'a été observée chez le receveur, ni à la phase précoce, ni à plus long terme. Les critères de prélèvement hépatique doivent tenir compte de plusieurs facteurs. La première condition évidente est que le foie ne constitue pas directement un organe cible de l'intoxication. Ceci s'applique principalement aux toxiques lésionnels (paracétamol). Il existe également certaines situations où l'atteinte hépatique semble davantage de nature « hypoxique-ischémique », comme par exemple dans l'intoxication par le monoxyde de carbone (effet direct) ou lors de complications (effet indirect) de l'intoxication (hypotension). La réversibilité potentielle de cette souffrance hépatique devrait permettre de ne pas exclure a priori ces greffons. Il existe enfin le problème théorique de la transmission potentielle au receveur d'un toxique accumulé dans le foie du donneur. Il est concevable que le foie soit un réservoir pour un certain nombre de médicaments ou de substances illicites. Le caractère chronique ou aigu de la prise doit être un des éléments d'orientation (p.ex. décès par surdosage d'une dose unique de méthadone ou décès chez un utilisateur chronique). L'évaluation de l'acceptabilité ou non d'un greffon hépatique, une fois ces données analysées, repose essentiellement sur le résultat des explorations biologiques de routine (enzymes, coagulation) qui seront utilement répétées afin de corréler les données cinétiques (disparition du toxique du sang) et les données dynamiques (absence d'atteinte hépatique biologiquement démontrable ou récupération d'anomalies initiales). Idéalement, il faut que les anomalies métaboliques (hypernatrémie, acidose métabolique) aient été corrigées chez le donneur. Enfin, il faut garder à l'esprit que l'absence de détection du toxique dans le sang n'exclut pas dans certains cas la possibilité d'une accumulation dans le parenchyme hépatique. Les analyses biologiques (y compris des analyses sérologiques extensives chez les patients toxicomanes) seront couplées à une analyse morphologique (aspect macroscopique du foie lors du prélèvement, analyse histologique extemporanée). Conclusions : Moyennant certaines précautions liées au toxique ou à ses conséquences indirectes, un prélèvement hépatique peut être réalisé sans risque majeur dans des situations bien sélectionnées de décès par intoxication. L'information aux établissements et équipes impliqués dans la transplantation devrait venir de toxicologues cliniciens.