Défaillances hépatiques graves en réanimation

N. Deye1, B. Mégarbane1, F. Durand2, F.J. Baud1

1 Service de Réanimation Médicale Toxicologique
Hôpital Lariboisière
Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
Université Paris Diderot. Unité Inserm U942
75010 Paris

2 Service D'Hépatologie
Hôpital Beaujon
Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
Unité Inserm U773
92110 Clichy


Fréquentes, les défaillances hépatiques sévères posent des problèmes à la fois diagnostique, pronostique - de par l'insuffisance hépatocellulaire qui en découle -, et thérapeutique. Les différents aspects cliniques répertoriés sont les formes aiguës sévères, fulminantes ou subfulminantes. Les étiologies responsables d'hépatites aiguës potentiellement fulminantes sont médicamenteuses, chimiques ou d'origine toxinique, virales, auto-immunes, ischémiques, vasculaires, carcinomateuses, génétiques ou gravidiques.

La défaillance hépatique aiguë toxique peut être à prédominance cholestatique, cytolytique ou mixte, en fonction de ses caractères biologiques (rapport SGPT / phosphatases alcalines). La présence d'une diminution du taux de prothrombine (ou du facteur V) suggère le plus souvent la présence d'une insuffisance hépatocellulaire, usuellement en dessous de 50%. Les principaux toxiques potentiellement responsables de défaillance hépatique fulminante ou sub-fulminante sont nombreux : paracétamol, alcool, acide valproïque, fer, cocaïne et ecstasy, certains champignons (amanite phalloïde) et plantes médicinales (Atractilys Gummifera, Germandrée), aflatoxine, phosphore, anti-inflammatoires non stéroïdiens et allopurinol, phénytoïne, isoniazide et pyrazinamide, tétracyclines, halothane, hydrocarbures halogénés tétrachlorés, methyldopa, amiodarone et statines. La défaillance hépatique sévère entrant dans le cadre de certaines chimiothérapies anticancéreuses doit également être citée (cyclophosphamide, 5 fluoro-uracile). En dehors de l'évidente exposition à une dose élevée d'un xénobiotique à risque ou de la nouvelle prescription d'une molécule potentiellement hépatotoxique, le diagnostic de l'origine toxique d'une insuffisance hépatocellulaire repose principalement sur l'anamnèse et certains examens complémentaires, indispensables pour écarter une cause non-toxique. Le classement se fait ensuite selon le type de mécanisme, avec une toxicité soit dose-dépendante ou immuno-allergique, soit mixte.
Après éviction du toxique ou décontamination à une phase très précoce (< 2 h après l'ingestion), la prise en charge est surtout symptomatique. La N-acétylcystéïne est efficace pour prévenir et réduire la toxicité hépatique du paracétamol, y compris en phase tardive en présence d'une insuffisance hépatique. Elle pourrait également être utile au cours des intoxications par tétrachlorure de carbone et le DMSO, voire pour l'amanite phalloïde où l'intérêt de la silibiline reste discuté. La transplantation hépatique, à discuter par une équipe médicochirurgicale spécialisée et entraînée, est le traitement de recours ultime en cas de facteur pronostique défavorable, et dépend du toxique causal (paracétamol versus autres toxiques). La décision reste principalement basée sur les critères de « Beaujon-Clichy » ou ceux du « King's college », éventuellement modifiés (adjonction de paramètres de défaillances rénale ou métabolique). A ce jour, les techniques d'assistance hépatique extracorporelle n'ont pas d'indication prouvée sur des critères purement toxicologiques. La meilleure compréhension des mécanismes de toxicité lésionnelle hépatique pourrait permettre la mise au point de nouveaux agents pharmacologiques, symptomatiques ou antidotiques, et améliorer la prise en charge des patients intoxiqués les plus sévères.

En dehors de ces étiologies toxiques par agression « directe » des hépatocytes, les défaillances hépatiques sévères peuvent également entrer dans le cadre d'une défaillance multiviscérale, principalement lors d'une insuffisance circulatoire aiguë, parfois d'origine toxique. Par exemple, une insuffisance hépatocellulaire peut accompagner la défaillance multiviscérale d'une intoxication sévère aux cardiotropes ou à la colchicine. L'hétérogénéité de définition de la défaillance hépatique aiguë en réanimation est importante, dépendant du score pronostique considéré (dont l'indice de gravité simplifiée ou le score Apache) ou du score de défaillance utilisé (Odin, Lods, Sofa). Ces définitions font intervenir des critères biologiques, avec de manière variable, des éléments cytolytiques (transaminases) et/ou cholestatiques (bilirubine, phosphatases alcalines) et/ou des paramètres de fonction hépatique (TP ou INR). Dans ce contexte, la distinction entre dysfonction hématologique (coagulation intravasculaire disséminée) ou hépatique est parfois complexe, notamment en urgence. En effet, si la part de cytolyse peut parfois être perturbée par une rhabdomyolyse ou une nécrose myocardique associée, l'interprétation du critère de dysfonction hépatique (baisse du TP ou du facteur V) est parfois rendue difficile en raison d'un remplissage massif ou d'une défaillance hématologique associée à la défaillance multiviscérale. Le score de Child-Pugh fait intervenir le TP, la bilirubinémie, l'albuminémie, la présence d'ascite et d'encéphalopathie, mais reste particulièrement valide dans les hépatopathies chroniques. Enfin, les modèles permettant d'évaluer le pronostic des hépatopathies terminales (échelle de MELD) font également intervenir la dysfonction rénale associée (créatininémie) et l'étiologie de la maladie hépatique. La définition précise de l'insuffisance hépatocellulaire sévère semble donc variable selon l'étiologie, le terrain, le toxique s'il existe une étiologie médicamenteuse associée.

Dans le contexte de toxicité hépatique « indirecte » ou associée à d'autres défaillances, le traitement est avant tout symptomatique et ne se conçoit qu'en association à un traitement étiologique bien conduit : corticoïdes dans l'hépatique alcoolique aiguë ou auto-immune, antibiothérapie lors d'un choc septique, optimisation thérapeutique dans un choc cardiogénique réfractaire pouvant conduire à une assistance circulatoire, traitement obstétrical pour le HELLP syndrome ou la stéatose aiguë gravidique, D-Pénicillamine dans la maladie de Wilson, traitement vasculaire d'une occlusion artérielle ou veineuse, antiviraux pour certaines hépatites virales... La place des thérapeutiques d'exception comme l'épuration hépatique et la transplantation sera là encore fonction de l'étiologie et discutée par une équipe spécialisée.

Enfin, la défaillance hépatique sévère peut survenir en parallèle d'une décompensation d'une hépatopathie préexistante, rarement subfulminante, et dont le facteur déclenchant peut être d'origine toxique. La présence d'un contexte clinique chronique particulier (cirrhose, insuffisance cardiaque connues.) et le résultat de certains examens complémentaires ciblés (échographie) doivent permettre de les identifier rapidement. Le traitement des complications directement ou indirectement liées à l'insuffisance hépatocellulaire (troubles métaboliques, odème cérébral, hyperammoniémie, hémorragie digestive, insuffisance rénale aiguë, syndrome hépato-rénal, etc) devra également être systématiquement associé.

La défaillance hépatique sévère en réanimation toxicologique est donc hétérogène et multifactorielle. Elle peut être la cause (toxicité directe) ou la conséquence (toxicité indirecte) d'une défaillance multiviscérale. En dehors du traitement étiologique et antidotique pour certains toxiques, la prise en charge apparaît essentiellement symptomatique, guettant l'heure de la transplantation et impliquant une collaboration étroite entre services de réanimation et d'hépatologie.